Глава 19 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Когда назначается лечение с использованием физиотерапии?

Лечение лазером

Использование физических факторов оправдано при комплексном подходе к лечению заболеваний пародонта. Их тяжесть, характер, форма и вид не имеет значения. Физиотерапия помогает как в период обострения, так и ремиссии.

Важно! Одним из главных условий эффективности проводимого вмешательства является правильное дозирование воздействия. В течение 24 часов может быть выполнено только 2 процедуры, не имеющих антагонистического влияния друг на друга.

Симптомы патологии

Пациенты не сразу замечают неполадки с деснами и обращаются к стоматологу уже в запущенных случаях развития патологии. Пародонтит и иные заболевания десен чаще встречаются у мужчин, так как они много курят. В подростковом возрасте, как правило, образуются ложные карманы из-за гормональной перестройки организма.

Обратите внимание! Заболевание пародонта может появиться в любом возрасте при недостаточной гигиене ротовой полости.

Как определить начальную форму пародонтита, по каким признакам?

Признаки патологии:

• неприятный привкус во рту;
• изменение формы и цвета десны;
• кровоточивость и чувствительность десны;
• дискомфорт при приеме пищи;
• шатание зубов;
• оголение шейки зубов.

Если у вас имеется хоть один из перечисленных признаков, пора навестить стоматолога.

Степень развития заболевания характеризуется следующими признаками изменения глубины кармана:

• 1 степень — от 3 мм до 3,6 мм;
• 2 степень — от 3,6 мм до 5,1 мм;
• 3 степень — от 5,1 мм до 7 мм;
• 4 степень — более 7,1 мм.

В самом начале развития болезни пациенты не чувствуют какого-либо дискомфорта, поэтому не спешат обращаться к врачу. Тревогу начинают бить при расшатывании зубов, когда патология зашла слишком далеко в своем развитии. Патологические формы пародонтита имеют особенность стремительного развития: пациент рискует лишиться вполне здоровых зубов.

Противопоказания к лечению с использованием физиотерапии

Вид противопоказаний	Что к ним относится
Общие противопоказания	Новообразования любого характера; Болезни крови; Сильное истощение пациента; Артериальная гипертензия III степени; Атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга; Декомпенсированные заболевания сердца; Массивная потеря крови; Лихорадочное состояние; Открытая форма туберкулеза в активном периоде; Нарушения психики; Нарушения в работе печени; Нарушения в работе желез внутренней и внешней секреции; Постоянный контакт с аналогичными физическими факторами; Заболевания пародонта неустановленной природы.
Местные противопоказания	Травмы и нарушения эпителиального покрова слизистой десен и полости рта в целом; Заболевания, проявляющиеся на слизистой ротовой полости; Гингивит десквамативного или язвенного характера; Заболевания пародонта в период обострения, включая образование гноя.

Ортопедическое лечение болезней пародонта

В основе ортопедического лечения болезней пародонта лежит использование резервных сил пародонта; выравнивание функционально-силовых взаимоотношений и их перераспределение между группами зубов и зубными рядами в целом (рис. 238). Создание различными конструкциями шин и шин-протезов устойчивости зубов при жевании способствует эффективности лечения заболеваний пародонта.

В зависимости от объединенных в функциональный блок зубов принято различать следующие виды стабилизации: сагиттальную, фронтальную, фронтосагиттальную, парасагиттальную и стабилизацию по дуге (рис. 239).

С учетом состояния зубного ряда виды стабилизации могут быть подразделены на линейные — при шинировании передних зубов нижней челюсти и жевательных зубов одной стороны на верхней и нижней челюстях; аркообразные, типичные при шинировании передних зубов верхней челюсти; дугообразные — при шинировании групп зубов в единый блок как верхней, так и нижней челюсти.

Сложный характер жевательных движений, слагающихся из переднезадних движений нижней челюсти при откусывании пищи, а также при размалывающих боковых движениях, создает горизонтальные нагрузки на пародонт шинированных зубов. При линейных, а также аркообразных видах стабилизации эти горизонтальные нагрузки не гасятся, в связи с чем лечебный эффект шинирования не достигается. При сочетанном их применении — фронтосагиттальном или парасагиттальном- отрицательные горизонтальные нагрузки нейтрализуются, гасятся. Наилучший эффект отмечается при стабилизации зубного ряда по дуге.

Выравнивание функционально-силовых взаимоотношений между группами зубов и зубными рядами в целом с пораженным пародонтом при жевании предусматривает проведение тщательного анализа одонтопародонтограммы каждого больного.

Ортопедическое лечение при болезнях пародонта может осуществляться при сохранении всех зубов в зубных рядах. В этих случаях говорят о «шинировании», иммобилизации всех зубов так называемыми назубными шинами, как несъемными, так и съемными.

Болезни пародонта нередко сопровождаются дефектами зубных рядов. В таких случаях в задачу ортопедического лечения дополнительно включается необходимость восстановления отсутствующих зубов искусственными. Для этих целей используют конструкции, которые называют шинами-протезами. Они могут быть как «назубными» (несъемные), так и «зубодесневыми» (съемные).

При локализованном процессе, если в функционально ориентированной группе страдает пародонт 1-2 зубов, можно ограничиться применением шины по типу фронтальной или сагиттальной стабилизации. Если в процесс вовлечены все зубы функционально ориентированной группы, применения шин фронтальной или сагиттальной стабилизации недостаточно.

При генерализованном процессе независимо от степени поражения пародонта основным видом стабилизации является шинирование по дуге. Наиболее щадящие цельнолитые съемные шины применяются при интактном зубном ряде. При наличии дефектов зубных рядов цель шинирования и протезирования Достигается сочетанием несъемных шин и протезов или единой съемной цельнолитой шиной.

Из множества несъемных шинирующих конструкций широкое применение находят для передних зубов балочные шины с интрадентальными (парадентальными) штифтами, балочные шины без штифтов и аналогичные шины для жевательных зубов, колпачковые шины (рис. 240, А-Г). Для шинирования боковых зубов применяют шину из экваторных коронок (рис. 240, Д).

При создании фронтосагиттальной стабилизации по дуге целесообразно включение в несъемные конструкции так называемых ретенционных опорно-удерживающих коронок на первые премоляры.

В последние годы в качестве шин и шин-протезов при генерализованном и локализованном процессах широко применяются съемные цельнолитые конструкции. Они включают в себя дуги. На нижней челюсти — это язычная или щечная дуга в зависимости от анатомических условий. На верхней челюсти дуга как таковая трансформировалась в литую пластинку. На небе она занимает переднее, среднее или дистальное положение (рис. 241).

Важными составными частями съемных шин и шин-протезов являются шинирующие элементы, выполняющие функции ретенции зубов и самой шины, а также перераспределяющие давление между отдельными зубами, группами зубов и базисами, несущими искусственные зубы. Применяют амбразурные или когтеобразные шинирующие отростки, которые располагаются с вестибулярной и язычной (небной) сторон между контактными точками рядом стоящих зубов (преимущественно передних), что создает устойчивость зуба. Однако эти отростки не препятствуют вертикальному смещению зуба. Располагаясь по режущему краю передних зубов, шина недостаточно эстетична (рис. 242).

Для создания устойчивости зуба при вертикальных и горизонтальных нагрузках и устранения эстетического недостатка в основе шинирующих элементов используют плечо кламмера Роуча. Сама шина состоит из двух дуг — язычной (небной) и вестибулярной. От вестибулярной дуги по направлению к каждой коронке шинируемого зуба на жестком вертикальном отростке отходит расщепленное ретенционное плечо, которое располагается под или над линией обзора, определенной в параллелометре. С язычной (небной) стороны проходит многозвеньевой кламмер над (или под) зубным бугорком, жестко соединяясь между клыками с оральной дугой. Многозвеньевой кламмер в переднем отделе протеза может выполнять роль дуги (рис. 243, А). При горизонтальных нагрузках вестибулярное плечо кламмера Роуча и орально расположенный многозвеньевой кламмер препятствуют вестибулооральному смещению зуба. При вертикальной нагрузке вестибулярное плечо кламмера Роуча, располагаясь под или над линией обзора, препятствует смещению зуба в аксиальном направлении (рис. 243, Б).

Кроме указанных, эффективными шинирующими элементами являются кламмер Акера, кламмер Бонвила (двойной акер), кламмер Роуча, кламмер комбинированный, кламмер одноплечий и круговой (рис. 244). Достоинством этих кламмеров является то, что все их составляющие элементы создают надежную фиксацию зубов при вертикальных и горизонтальных нагрузках.

Более сложные условия возникают при использовании съемных цельнолитых шин-протезов (рис. 245). В такой конструкции соединены шинирующие элементы, располагающиеся на зубах, и искусственный базис, опирающийся на слизистую оболочку протезного ложа. Имея различную степень вертикальной подвижности между пародонтом зубов и слизистой оболочкой, шина-протез «работает» в сложных статико-динамических условиях. Учет этих условий, установленных на одонтопародонтограмме, предусматривает выбор трех видов соединения шинирующих элементов с каркасом шины-протеза: стабильный (жесткий), полулабильный (полужесткий), пружинящий и лабильный (подвижный шарнирный). Важным является перенос расположения окклюзионной накладки на сторону с рядом стоящим зубом.

Тот или иной вид соединения может быть применен как при «включенных», дистально ограниченных, так и при «концевых», дистально не ограниченных типах дефектов.

Учитывая, что у больных пародонтитом, как правило, имеются дефекты зубных рядов, в настоящее время широко применяют так называемые комбинированные протезы — сочетание несъемной шинирующей конструкции (например, МК-протез) со съемной цельнолитой конструкцией.

Отличительными особенностями являются широкое внедрение замкового типа соединения и фиксация на телескопических коронках.

При заболеваниях пародонта нередко происходит перемещение зубов с образованием трем и диастем, возможны вестибулярное положение всей передней группы зубов верхней челюсти, вращение зуба вокруг продольной оси. Кроме того, пародонтит может протекать на фоне сформированной аномалии прикуса. Поэтому в комплексное лечение включают ортодонтические мероприятия.

Известно, что даже при здоровом пародонте активные элементы ортодонтических аппаратов могут развивать такие силы, которые будут способствовать патологическим проявлениям в пародонте. Среди ортодонтических аппаратов наименее травматичными являются съемные конструкции с такими активными элементами, как вестибулярные ретракционные дуги, протрагирующие и рукообразные пружины, эластические резиновые кольца с дозированной силой действия (рис. 246).

Если в период леченря возникает необходимость удаления зубов, то образовавшийся дефект в зубных рядах можно восстановить методом непосредственного зубного протезирования. Из всех способов следует отдать предпочтение методике, при которой до удаления зубов снимают слепки с обеих челюстей, модели в центральной окклюзии загипсовывают в окклюдатор, затем на одной или обеих моделях срезают зубы, подлежащие удалению, гравируют альвеолярный отросток по законам атрофии, после чего изготавливают съемный пластиночный протез. Непосредственно после удаления зубов протез припасовывают во рту, исключив возможность травмирования тканей пародонта и изменения окклюзионных взаимоотношений.

Методы физиотерапии, используемые при пародонтозе

В таблице ниже представлена краткая характеристика всех используемых методов лечения.

Все они будут рассмотрены более подробно:

Воздействующий фактор	Его эффект
Гидромассаж	Дезодорирование ротовой полости; Усиление местного кровотока.
Массаж с использованием вакуума	Усиление кровотока и оттока лимфы; Улучшение питания тканей.
Массаж с воздействием с вибрацией	Активизация кровотока в зоне приложения и улучшение ее питания.
Массаж пальцами	Активизация кровотока в зоне приложения и улучшение ее питания.
Дарсонваль	Увеличение притока крови; Улучшение питания тканей.
Флюктуоризация	Рассасывание гематом; Усиление тока крови; Улучшение питания в зоне воздействия.
Диадинамотерапия	Снятие болевых ощущений.
Амплипульстерапия	Улучшение питания тканей пародонта.
Электрофорез с использованием лекарственных препаратов	Улучшение трофики и кровотока сочетается с действием применяемого лекарства.
Ультразвук и ультрафонофорез	Обезболивающий эффект; Возвращение оптимального обмена веществ; Восстановление микроциркуляторного русла; Воздействие используемого лекарственного средства.
Парафинотерапия	Стимуляция кровообращения в сосудах микроциркуляторного русла пародонта.
Грязелечение	Активация обмена веществ за счет микроэлементов, поступающих через слизистую оболочку.

Массаж десен

Массаж

Массаж широко используется в медицине в качестве средства, усиливающего кровоток и улучшающего лимфооток в необходимой зоне. На ткани пародонта он влияет точно так же. Существует несколько методик выполнения массажных движений.

Пальцевой массаж

Массаж пальцами

Это самый распространенный и доступный вариант воздействия.

Выполняться он может как врачом в кабинете, так и пациентом самостоятельно, а используемые движения очень просты:

• В первую очередь проводится чистка зубов и ополаскивание полости рта.
• После гигиенических процедур пациент начинает массировать щечную и язычную стороны десны большим и указательным пальцами.
• Направления могут быть различны. Особенно хороши вертикальные, горизонтальные или вращательные движения.
• Характер движений также разнообразный. Приветствуются обычные массажные движения, сопровождаемые несильным сдавливливанием десны. Другим вариантом воздействия будет легкое поглаживание, которое чередуется с активным растиранием.

Прилагаемая сила регулируется пациентом самостоятельно. Больной не должен испытывать никаких болевых ощущений. Длительность массажа составляет от 3 до 5 минут. За один курс обычно проводится 15-18 процедур.

Нужно знать! Улучшить эффект поможет активное полоскание после массажа растворами антисептиков или отварами трав.

Важно! При наличии отложений зубах, гноетечении или свищевых ходах делать массаж запрещается.

Вакуум-массаж

Вакуум-массаж

Вакуум-массаж основан на методе пониженного давления в тканях. Его сущность заключается в создании небольших гематом на слизистой оболочке десны.

Через несколько минут они начинают рассасываться. Именно этот процесс и воздействует на тканевой обмен, значительно повышая его показатели. Также улучшается способность тканей к регенерации, которая значительно ускоряет выздоровление и способствует лучшему восстановлению утраченных функций.

Массаж проводится специальной трубкой, которую плавно перемещают от одного края десны к другому. Длительность воздействия на область составляет 2-3 секунды. Длительность лечения составляет 10-15 дней.

Вибрационный массаж

Вибромассаж

Такой массаж основан на влиянии низких частот. Они увеличивают ширину просвета кровеносных сосудов и улучшают кровоток. В результате десна приобретает розоватый оттенок.

Вибрационный массаж делается с помощью специальных аппаратов, имеющих в своей конструкции вибраторы, точечно воздействующие на нужную область.

Методика выполнения включает в себя следующие этапы:

• Очищение и ополаскивание полости рта гигиеническими ополаскивателями;
• Затем головку вибратора устанавливают в область переходной складки и подбирают нужную частоту, основываясь на ощущениях пациента. Боли быть не должно;
• Головка перемещается вертикально, двигаясь по направлению к зубу.

Время воздействия на одну челюсть не должно быть больше 5 минут. Один курс состоит из 15-20 процедур, которые повторяют раз в 4-6 месяцев.

Гидромассаж

Гидромассаж

В современной стоматологии широко используется 3 фактора гидротерапии:

• Температура воды;
• Подача ее под давлением;
• Воздействие за счет добавления лекарственных средств в воду.

Для лечение пародонтоза рекомендуется начинать лечение с воды температурой 38-40 градусов, постепенно снижая ее до комнатной. Также хорошо улучшает кровоток контраст температур. Давление должно быть не более двух атмосфер. Из лекарственных препаратов используются минеральные воды, отвары трав и растворы антисептиков.

Ирригатор при пародонтозе – наиболее удобный способ проводить гидромассаж самостоятельно дома. В самых продвинутых моделях можно выбрать не только давление, с которым подается струя, но и ее характер.

На фото ниже можно увидеть типовой вариант. Представленный ирриатор несколько стандартныъ сменных насадок, что позволяет его использовать всей семьей. Также в наборе присутствуют специальные пародонтологические насадки, которые мягко массируют ткани десен за счет уменьшения мощности струи.

Такие процедуры рекомендуется проводить ежедневно по 5 минут на каждую челюсть.

Ирригатор

Видео в этой статье демонстрирует работу ирригатора.

Причины появления пародонтального кармана

Зуб соединен с челюстной костью с помощью специальной связки — периодонта. Периодонт необходим для амортизации зуба и равномерном распределении жевательной нагрузки. В здоровом состоянии периодонт герметично защищен от проникновения патогенных бактерий зубоэпителиальным соединением. Между десной и зубом образуется десневой желобок. Если происходит разгерметизация периодонта, на прикорневой части зуба начинает скапливаться бактериальный налет, который провоцирует формирование зубного камня со временем.

Патология развивается на фоне неправильного либо некачественного ухода за ротовой полостью. С течением времени скопившийся налет на эмали затвердевает и образует зубной камень, в котором начинают активно размножаться патогенные бактерии. В ротовой полости развиваются гнилостные процессы, провоцирующие воспаление пародонтальных тканей десен.

Если патологический процесс не остановить, он начинает поражать костную ткань челюсти. В результате воспаления появляется пародонтальный карман — от десны до пришеечной части зуба. Глубина кармана характеризуется степенью выраженности патологии. В номе величина углубления десны не должна превышать 3 мм. Если десна «оседает» вниз, это говорит о развивающемся патологическом процессе.

Факторы, способствующие развитию патологии:

• патологии десневых тканей;
• травмирование слизистой зубными камнями;
• дефекты прикуса или иная ортодонтическая патология.

В результате развития гингивита (очага воспаления в деснах) происходит изменение морфологии десенных структур. Десны разрыхляются, отекают и становятся неэластичными. Ткань легко травмируется от механического воздействия (например, от жесткой зубной щетки), способствуя распространению воспалительных процессов.

Неудовлетворительное качество ухода за зубами тоже способствует формированию твердых зубных отложений, которые появляются в прикорневой зоне. Отложения раздражают десенную ткань, способствуя развитию воспалительного процесса. Так как в слюне находятся минеральные компоненты, происходит затвердение бактериального налета. Твердые образования постоянно оказывают травмирующее воздействие на мягкие ткани десны, провоцируя воспалительные очаги.

Неправильное расположение зубов в челюсти либо их скрученность тоже является фактором риска, так как нарушается прикус. Из-за неправильного прикуса некоторые участки зубного ряда невозможно качественно очистить с помощью обычной зубной щетки, что провоцирует формирование зубного камня.

Есть и иные факторы риска: длительное курение, сахарный диабет, патологии костной ткани или метаболизма, генетическая предрасположенность, гормональные нарушения, снижение иммунитета, прием медикаментов.

Ложный и истинный пародонтальный карман

При опухании тканей десны можно наблюдать образование карманов у пришеечной области зуба. Однако данное образование не является патологическим отклонением, так как не характеризуется разрушением периодонта. После устранения воспалительного процесса десна приходит в норму и ложный карман исчезает.

Истинные пародонтальные карманы бывают двух видов:

• супраальвелярные;
• интраальвеолярные.

Первые характеризуются горизонтальным направлением нарушения костной ткани, вторые — вертикальным.

Дарсонвализация

Использование переменного тока с высокой частотой и напряжения обусловлено способностью вызывать массивный приток крови к месту приложения. Одновременно с этим происходит активация нервных окончаний за счет электрического поля. В итоге ткани прогреваются и их питание улучшается.

Методика выполнения процедуры стандартная:

• Пациент берет в руку пассивный электрод;
• Врач, используя активный электрод, массирует слизистую ротовой полости в области переходной складки, краевой десны и межзубных сосочков;
• Длительность воздействия составляет 10-15 минут.

Рекомендованное количество процедур – 20-25. Проводятся они с перерывом в один день.

Флюктуоризация

Флюктуоризация – это применение электрического синусоидального тока, чья сила, частота и длительность колебаний хаотично изменяется. Такие беспорядочные импульсы влияют на клеточные мембраны, вызывая изменения концентраций ионов, отвечающих за передачу нервного импульса.

В результате снимается воспаление, уменьшается интенсивность болевых ощущений, а ткани начинают лучше регенерировать. На фото ниже представлено положение пациента во время процедуры.

В среднем назначается по 10-15 процедур длительностью до 15 минут.

Диадинамотерапия

Диадинамотерапия

При диадинамотерапии используются импульсные токи, имеющие полусинусоидальную форму. Электрический импульс раздражает нервные окончания и повышает порог болевой чувствительности.

Одновременно с этим постоянное воздействие током создает в головном мозге новую доминанту, которая подавляет доминирование боли. Таким образом, основное действие диадинамотерапии – снятие боли.

Курс лечения состоит из 10-12 процедур по 3 минуты.

Амплипульстерапия

В амплипульстерапии используется ток, имеющих синусоидальную форму и низкую частоту. Основная точка приложения – это нервный окончания мышечных волокон. Электрические волны вызывают их сокращение, что приводит к дополнительному притоку крови и активации обмена веществ в тканях пародонта.

Во время процедуры ток подается не постоянно, а с небольшими перерывами. Такая смена частот более безопасна для организма человека. Мягкое воздействие на нежные ткани полости рта способствует отсутствию каких-либо неприятных ощущений во время процедуры.

Длительность лечения амплипустерапией составляет 10-12 посещений.

Генерализованный пародонтит (ГП) в настоящее время занимает ведущее место среди заболеваний пародонта среди населения всех возрастных групп.

По данным Всемирной организации здравоохранения, максимальный уровень распространенности заболеваний тканей пародонта, в том числе ГП, приходится на возрастную категорию 35-44 года.

Согласно некоторым исследованиям, от 65% до 95% наиболее трудоспособной категории населения в разных странах мира страдает заболеваниями пародонта.

Значительная доля этих больных в итоге потребует хирургического лечения с применением различных остеопластических материалов для восстановления костной ткани.

Возникновение функциональных нарушений зубочелюстной системы как следствие поражения ГП регистрируются в 4-5 раз чаще, чем при осложнениях кариеса.

Несвоевременное обращение и неэффективное симптоматическое лечение генерализованного пародонтита почти в 50% проценте клинических случаев приводят к ранней потере групп зубов у работоспособных пациентов относительно молодого возраста.

Осложнения ГП требуют значительных финансовых затрат и квалифицированной стоматологической помощи для полноценного восстановления жевательной функции.

Отсутствие тенденции к сокращению заболеваемости ГП в России и постсоветских республиках диктует необходимость поиска новых способов профилактики, ранней диагностики и эффективного лечения.

Важнейшими критериями успешного лечения пародонтита являются устранение костных карманов, проявлений воспалительного процесса в пародонте и травматической окклюзии с достижением длительной стойкой ремиссии.

Наиболее эффективным способом достижения перечисленных целей является использование хирургических методов лечения при помощи современных остеопластических материалов, а также комплексное применение дополнительных консервативных методов.

По данным зарубежных исследований, окислительно-восстановительное равновесие ротовой и десневой жидкости играет ключевую роль в лечении пародонтита в контексте поддержания активности естественных биохимических реакций и уменьшения проявлений метаболического ацидоза в тканях пародонта.

Для хирургического лечения генерализованного пародонтита применяются различные разновидности гингивэктомии, кюретажа, а также многочисленные лоскутные техники. Залогом успеха является правильный выбор техник и материалов.

Характеристика остеопластических материалов для лечения пародонтита

Развитие хирургического лечения ГП берет свое начало с резекционной техники оперативных вмешательств на пародонте. Она предполагала обязательное нивелирование костной ткани в участках костных карманов с иссечением мягкотканной составляющей пародонтальных карманов. Это приводило к чрезмерной послеоперационной рецессии десен.

Благодаря прогрессу хирургической пародонтологии и появлению более современных оперативных методик вмешательства исчезла необходимость в механическом удалении пораженной костной ткани. Улучшение клинических результатов достигалось за счет более щадящей санации пародонтальных карманов и обеспечения более эффективной репаративной регенерации костной ткани в этих участках.

В первой половине ХХ века знаменитыми учеными Видманом, Нейманом и Цешинским был предложен совершенно новый хирургический подход.

Он предусматривал выполнение лоскутных операций с определенным типом разрезов и отслоением слизисто-надкостных лоскутов для доступа к внутрикостным карманам и адекватного удаления грануляционной ткани, поддесневых зубных отложений и многослойного вросшего эпителия.

Осложнения хирургического лечения пародонтита были серьезными:

• Множественные рецессии десны
• Неприемлемые эстетические дефекты
• Гиперчувствительность зубов

Из-за многочисленных осложнений, особенно на участках фронтальной группы зубов, исследователи почти сразу начали работы над глубокой модификацией новой техники и поиском принципиально новых решений проблемы ГП.

Среди них появились модифицированный лоскут Видмана, коронально и латерально смещенный лоскут, расщепленный лоскут, лоскут без смещения и другие.

Несмотря на явный прогресс, за счет распространения остеопластических материалов и мембран резекционный подход начал вытесняться регенеративной концепцией лечения. Появилась методика направленной регенерации тканей пародонта

(СРТ).

Материалы для восстановления тканей пародонта классифицируют по происхождению:

• Аутогенные
• Аллогенные
• Ксеногенные
• Аллопластические

Аллопластические материалы, в свою очередь, могут претерпевать полную или частичную резорбцию либо оставаться в участке дефекта нерезорбированными.

Классификация в зависимости от выраженности остеогенного потенциала:

• Остеоиндуктивные
• Остеокондуктивные
• Остеонейтральные

Некоторые авторы выделяют в отдельную группу материалы, которые используются для направленной костной и тканевой регенерации. Костные аутотрансплантаты внутри- или внеротового происхождения относятся к остеоиндуктивным материалам.

Согласно концепции Бойна (1973), оптимальный остеопластический материал для парадонтологических целей должен отвечать следующим критериям:

• Доступность в необходимых количествах
• Способствование реваскуляризации участка дефекта
• Высокий остеоиндуктивный потенциал
• Остеокондуктивные свойства

Кроме того, идеальный материал не должен препятствовать образованию новой костной ткани, а для его получения пациент не должен подвергаться дополнительным болезненным манипуляциям (исключает аутотрансплантаты).

Коэн и соавторы в 2011 году выдвинули дополнительные требования к остеопластическим материалам для парадонтологических целей:

• Отсутствие антигенных свойств
• Стойкость к воздействию микроорганизмов
• Предотвращение резорбции корня зуба
• Механическая прочность и эластичность
• Адаптация к трехмерной структуре костного кармана
• Стимуляция образования нового прикрепления
• Полноценный остеогенез и цементогенез
• Формирование функциональной периодонтальной связки
• Предотвращение апикальной миграции эпителия

Аутогенная костная ткань

в виде костных аутотрансплантатов (внутри- и внеротового происхождения) в наибольшей степени отвечает этим требованиям. В настоящее время она остается золотым стандартом для хирургического лечения пародонтита.

Аутогенную костную ткань ранее применяли как остеопластический материал, характеризующийся рядом положительных свойств. Она бывает внутриротового (костные экзостозы, беззубые участки челюсти, горб верхней челюсти) или внеротового (проксимальный эпифиз большеберцовой кости) происхождения.

Аутокость использовали путем смешивания костных опилок с кровью пациента в стерильной емкости, получая смесь для заполнения костных карманов. Однако такой продукт имел очень неприятную склонность к микробной контаминации и дальнейшей секвестрации.

Целесообразность клинического применения аутокости в регенеративной пародонтологии была подтверждена многочисленными гистологическими исследованиями. Они подтвердили способность аутогенного остеопластического материала образовывать новое соединительнотканное прикрепление.

Тем не менее, учитывая всегда ограниченное количество донорской аутокости, особенно из внутриротовых источников, а также необходимость выполнения болезненного хирургического вмешательства, ее применение было ограничено.

По мнению Dumitrescu, приведенные выше особенности следует учитывать при планировании пародонтологического лечения в случаях множественных глубоких костных карманов. Это ограничивает широкое применение аутокости и требует привлечения квалифицированного специалиста высокого профиля для вмешательства.

Поэтому в дальнейшем был разработан целый ряд альтернативных материалов для хирургического лечения генерализованного пародонтита. Среди них были аллогенные материалы, гидроксиапатит (ГАП), факторы роста в комбинации с ГАП.

Однако наличие антигенных свойств, слабый остеоиндуктивный эффект, необходимость создания специфических условий забора и консервации материала, а также невозможность стандартизации по остеогенному потенциалу усложняют их применение.

При использовании ксеногенных остеопластических материалов

для лечения пародонтита специальная обработка в значительной мере устраняет антигенные эффекты. Однако наличие проблемы антигенной несовместимости при ксеноимплантации, наряду с иммунологической несовместимостью, сохраняет угрозу отторжения материала.

Тем не менее, несмотря на положительные свойства ксеногенных остеопластических материалов и их широкое практическое применение, проблема потенциального переноса прионов даже после тщательной химической обработки не решена.

Альтернативой для пародонтологии стало использование неорганических и органических синтетических материалов

. Среди них заслуживают внимания:

• Синтетический гидроксиапатит
• Альфа- и бета-трикальцийфосфат
• Органические синтетические полимеры
• Биоактивное стекло
• Сульфат кальция
• Карбонат кальция
• Биокерамика

Также приобрели определенное клиническое значение различные комбинации этих продуктов с другими остеопластическими материалами.

Среди недостатков биокерамических материалов для лечения ГП отмечают их способность трансформироваться в процессе приготовления в твердые и неэластичные массы, которые не способствуют быстрой интеграции с окружающей костной тканью.

Использование коллагена в хирургической пародонтологии является популярным во многих странах мира. Предложены комбинации высокоочищенного коллагена с сульфатированными гликозаминогликанами (сГАГ), гиалуроновой кислотой, гидроксиапатитом и трикальцийфосфатом, аутотрансплантатами.

Мельхер в 1976 году сформулировал концепцию направленной регенерации тканей.

Данные гистологических исследований продемонстрировали успешное образование нового соединительнотканного прикрепления у человека в результате использования данной методики, что впервые было показано еще в 1982 году.

Концепция СТР открыла впечатляющие возможности клинического применения различных типов мембран

— резорбируемых и нерезобируемых. Но наличие технических сложностей, включая возникновение экспозиции (резорбируемые мембраны) и необходимость привлечения квалифицированного хирурга для предупреждения осложнений в ходе вмешательства на пародонте, связаны с ухудшением их результатов.

Использование аутологичной надкостницы

в пародонтологической практике является актуальным способом благодаря высокой биологической совместимости.

Наличие в надкостнице фибробластов обеспечивает прикрепление различных типов недифференцированных клеток к мягкой ткани и внутреннему камбиальному участку, который содержит мезенхимальные и остеопрогениторные клетки.

Периостальные клетки продуцируют под специфическим влиянием межклеточный матрикс с последующим формированием мембранной структуры, которая принимает участие в формировании полноценной костной ткани.

Использование аутологичной надкостницы является эффективным способом при лечении пародонтальных фуркационных дефектов костных карманов и рецессии десен.

Необходимость дополнительного хирургического вмешательства для забора материала ограничивает использование метода. Поэтому Saimbi с соавторами в 2014 году предложили новую технику трансплантации аутологичной надкостницы из слизисто-надкостничного (полнослойного) лоскута.

Учитывая особенности использования каждого из материалов для СТР, поиск наиболее универсального варианта для регенерации пародонта — это один из наиболее актуальных вопросов современной регенеративной пародонтологии в России и в мире.

По мнению зарубежных авторов, целью лечения генерализованного пародонтита и лечения пародонтальных дефектов любого типа является достижение прогнозируемой регенерации потерянной ткани пародонта.

Выбор метода хирургического лечения пародонтита

Персонализированное комплексное лечение пародонтита с применением терапевтических, хирургических, ортодонтических и физиотерапевтических методов является эффективным путем достижения долговременной ремиссии.

В 1980-х годах исследования продемонстрировали формирование нового соединительнотканного прикрепления благодаря концепции направленной тканевой регенерации. Экспериментальные исследования Karring позволили определить роль эпителия ротовой полости, альвеолярной кости, периодонтальной связки и соединительной ткани десны в регенерации пародонтальных тканей.

Авторы показали, что в образовании нового цемента на поверхности корня принимают участие именно клетки периодонтальной связки и цемента корня. Это сыграло важную роль в дальнейшей разработке терапевтических подходов и хирургических техник.

Многочисленными авторами был сделан вывод о том, что успешное лечение пародонтита с уменьшением глубины костных карманов возможно при условии проведения комплексного лечения

, совмещающего меры профессиональной гигиены ротовой полости, нехирургического и хирургического характера.

В настоящее время большое внимание уделяется современным методикам проведения консервативной терапии ГП, которая предлагает отсрочивание хирургических вмешательств на пародонте. Это объясняется внедрением новых методик и протоколов ведения пациентов с применением современных приборов и лекарственных препаратов, расширяющих возможности консервативного лечения пародонтита.

Современные технологии позволяют влиять на хронический воспалительный процесс пародонтальных тканей и их окислительно-восстановительное состояние, способствуя достижению оптимальных клинических результатов до операции.

Анализируя данные проведенных за три десятилетия исследований, Cortellini и соавторы показали, что регулярный ультразвуковой скейлинг

и сглаживание корневых поверхностей при глубине пародонтальных карманов 4-6 миллиметров обеспечивает уменьшение глубины в среднем на 1,3 мм с увеличением уровня клинического прикрепления на 0,55 мм.

При глубине пародонтального кармана от 7 миллиметров уменьшение глубины достигается в пределах 2,15 мм с увеличением показателя клинического прикрепления на 1,2 мм.

По данным других авторов, для оценки эффективности консервативной фазы лечения генерализованного пародонтита перед переходом к хирургической фазе потребуется 4-8 недель. Это оптимальный срок.

Badersten и коллеги указывают, что уменьшение глубины ПК может продолжаться до 9 месяцев (!), поэтому раннее зондирование и оценка уменьшения глубины карманов через 8 недель после лечения может дать ненадежную информацию, ускоряя переход к хирургической фазе лечения пародонтита.

Но по мнению других авторов, переход к хирургической фазе лечения ГП, особенно при наличии множественных глубоких пародонтальных карманов, следует начинать при условии отсутствия улучшения пародонтологического статуса после консервативной терапии.

Несмотря на существование общепринятых классических хирургических техник, вопрос выбора оптимальной методики с использованием дополнительных методов остается плохо изученным и требует проведения дальнейших клинических исследований.

Schwarz и коллеги отмечают, что процент пациентов с болевыми ощущениями после хирургического пародонтологического лечения составляет 20-40%, что отрицательно сказывается на результативности лечения ГП и дальнейшей кооперации.

Данный факт требует разработки и модификации хирургических вмешательств, направленных на минимизацию болевого синдрома у больных.

Многие зарубежные авторы сравнивали разные группы хирургических методик

вмешательств на пародонте и показатели глубины ПК, уровня увеличенного клинического прикрепления и других показателей. Среди основных сопоставляемых методик лечения:

• Резекционная хирургия
• Модифицированный лоскут Видмана
• Сублингвальный кюретаж
• Скейлинг со сглаживанием корневых поверхностей

Обобщая публикации Pihlstrom, Silvestri, Ramfjord и других исследований, можно сделать вывод, что при глубине пародонтального кармана до 6 мм

ультразвуковой скейлинг и сглаживание корневых поверхностей является наиболее эффективной процедурой.

При глубине пародонтального кармана от 7 мм

уменьшение глубины после хирургического вмешательства по методике модифицированного лоскута Видмана составляло в среднем 4,8 мм, а уровень клинического прикрепления 3,3 мм.

Исследования Serino и Linghe показали, что максимального изменения показателя потери клинического прикрепления можно достичь, предотвратив проведение этапа реконтурирования костной ткани в участке глубоких десневых карманов с плотным зашиванием пародонтальной раны.

Другие авторы получили подобные результаты и сделали вывод, что при глубине ПК от 6 мм необходимо выполнение лоскутных операций после предварительного скейлинга со сглаживанием поверхности корней, что уменьшает глубину ПК и увеличивает уровень прикрепления в максимальной степени.

Исследования Reddy показали, что деэпителизация лоскута является необходимым этапом в ходе проведения лоскутных операций и влияет на показатели пародонтологического статуса при лечении по методике модифицированного лоскута Видмана.

Ramfjord и Reddy сравнивали клиническую эффективность при использовании коронально смещенного лоскута и модифицированного лоскута Видмана, получив уменьшение потери прикрепления после операции по типу модифицированного лоскута.

Однако многочисленные работы Bosshardt и других ученых доказывают отсутствие клинически значимого улучшения показателей уменьшения глубины ПК и уменьшения потери клинического прикрепления при использовании таких методик.

Исследования Zamet и соавторов показали, что коронально смещенный лоскут является более эффективной хирургической техникой в плане уменьшения глубины пародонтального кармана по сравнению с модифицированным лоскутом Видмана. Однако техника не способствует улучшению уровня потери клинического прикрепления.

Ben-Yehouda и соавторы продемонстрировали незначительное преимущество эффективности методики коронально смещенного лоскута в плане уменьшения глубины ПК по сравнению с модифицированным лоскутом Видмана.

Результаты шестилетнего исследования Axellson указывают на эффективность и важность обеспечения регулярной поддерживающей терапии после хирургической фазы лечения ГП.

Гистологические исследования Bosshardt и Salaria продемонстрировали, что, несмотря на существующие хирургические методики пародонтологического лечения, последствием их может стать формирование широкой зоны вросшего эпителия с рецессией тканей и потерей нижележащей костной ткани. При этом скорость миграции эпителиальных клеток в пародонтальную рану превышает скорость миграции клеток связки.

Эти и другие перечисленныемоменты важно учитывать при выборе метода хирургического лечения ГП. Поиск новых и оптимизация старых хирургических методик наряду сразработкойсовременныхостеопластическихматериаловдля лечения пародонтита являются актуальными проблемами пародонтологии.

Электрофорез

Электрофорез

Электрофорез получил самое большое распространение среди других физических методов лечения, так как имеет большое количество плюсов:

• Количество используемого и вводимого в организм вещества в разы меньше. Соответственно, общее влияние препаратов практически отсутствует;
• Введение и выведение препарата более медленное, то есть эффект будет длиться дольше;
• Создается временное депо лекарственного средства;
• Форма введения – ионная, а ионы, как известно, действуют более активно;
• Присутствует сочетанное лечебное действие тока и активной формы лекарства;
• Аллергические реакции встречаются значительно реже.

Терапевтическое воздействие заключается в улучшении кровенаполнения тканей, увеличении поступления питательных веществ и стимуляции лимфоотока. Курс лечения состоит из 10-12 процедур.

При пародонтозе электрофорез назначают в комплексе со следующими действующими веществами:

• Витамин С и витамин Р, которые вводят с разных электродов;
• Тиамин;
• Гливенол;
• Трентал;
• Хонсурид.

Методы лечения пародонтита в клинике «НоваДент»

В зависимости от выявленных при диагностике причин болезни и ее стадии, врач индивидуально подбирает метод лечения.

Обязательным условием эффективного лечения пародонтита является:

• Комплексная санация полости рта;
• Лечение имеющихся кариозных поражений;
• Удаление зубного камня и бляшек под десной;
• Полировка зубов (особенно под десной).

Терапия

На начальной стадии заболевания достаточно проведения консервативной терапии, включающей в себя:

1. Удаление зубного камня . Осуществляется аппаратом «Вектор» или методом Air Flow. Процедура абсолютно безболезненна.
2. Наложение лечебных аппликаций . На шейки зубов накладываются специальные ферменты, антибиотики, витамины и кератопластики.
3. Полоскание рта антисептиками . Курсом не менее 10 дней назначается полоскание противовоспалительными растворами для уничтожения бактерий и восстановления состояния слизистой.
4. Прием антибиотиков . В особо сложных клинических ситуациях назначается системный ввод антибиотиков парентерально или их прием в таблетках.

Хирургия

При тяжелой стадии (глубина кармана превышает 7 см и атрофия костной ткани II стадии) требуется хирургическое лечение пародонтита.

Кюретаж

Удаление патологически измененных тканей специальными инструментами с последующей обработкой карманов антисептическим раствором.

Различают открытый и закрытый кюретаж, т.е. проводимые с отслаиванием лоскута десны или без него. По окончании операции накладываются швы.

Шинирование

При подвижности 3-4 зубных единиц в ряду, их можно стянуть прочной арамидной нитью или стекловолоконной лентой. Способ проведения операции выбирается с учетом клинической картины пациента.

Лоскутная операция

Применяется только при запущенном пародонтите с глубиной карманов более 6 мм и выраженным рассасыванием костной ткани. Врач-стоматолог откидывает лоскут, удаляет содержимое карманов и разрастания (при их наличии).

Имплантация при пародонтите

При остром пародонтите противопоказана установка зубных имплантов. Но при достижении ремиссии заболевания имплантация не только возможна, но даже рекомендуется. Особенно это актуально при наличии расшатанных зубов. При восстановлении зубного ряда протезирование на имплантах рассматривается как более удачный вариант, нежели размещение мостового протеза с опорой на подвижные зубы.

Благодаря имплантации при пародонтите можно не только восстановить потерянные зубы, но и продлить жизнь оставшимся натуральным зубам.

Возможно ли вылечить пародонтит народными средствами?

Пародонтит — хроническое заболевание, которое невозможно полностью вылечить даже в условиях стоматологической клиники.

Да, при своевременном обращении к стоматологу-пародонту можно ввести болезнь в стойкую ремиссию (т.е. остановить кровоточивость десны и отмирание костной ткани) и уменьшить подвижность зубов.

Но лечить десна при пародонтите в домашних условиях с помощью народных средств невозможно. Полоскания настоями трав (женьшень, корень аира или кора дуба) могут только уменьшить симптоматику, но не убирают причину болезни.

Профилактика

Выполнение следующих эффективных мер профилактики значительно снижает риск пародонтита у взрослых:

1. Не забывайте чистить зубы утром после завтрака и перед сном.
2. Полощите рот после каждого приема пищи.
3. Употреблять как можно больше твердой пищи, сырых овощей и фруктов для естественного массажа околозубных тканей.
4. Удаляйте остатки еду из межзубных пространств с помощью зубной нити.
5. Регулярно проходите профилактические осмотры у стоматолога (не реже одного раза в полгода).
6. Раз в год проходить комплексную чистку зубов.
7. Своевременно восстанавливайте целостность зубного ряда после травм или удаления зубов.

Ультразвук и ультрафонофорез

Ультразвуковое лечение

Ультразвук при пародонтозе используется очень часто. С помощью низких частот снимают все твердые зубные отложения, в том числе и в пародонтальных карманах.

Более высокие частоты применяются для снятия воспаления и болевого синдрома. Ультразвук активирует физико-химические и биохимические процессы в клетках, изменяет проницаемость их мембран и улучшает выход биологически активных веществ.

Для достижения наилучших результатов ультразвук комбинируют с введением лекарственных препаратов в ткани. Такая процедура называется ультрафонофорез. Под действием волн вещества проникают сквозь слизистую оболочку и оказывают свой лечебный эффект.

Глубина их проникновения зависит от используемой частоты и мощности самого ультразвука. Время воздействия на одну челюсть не превышает 5 минут, а общая длительность лечения составляет 10-12 визитов с перерывом в 1 день.

Важно! Пациент не должен испытывать дискомфорт во время лечения. В норме при ультрафонофорезе больной чувствует только легкое поглаживание.

Хирургические методы комплексного заболевания пародонта.

Лечение заболеваний пародонта целесообразно проводить комплексно с применением общей и местной терапии. Хирургический метод в лечении заболеваний пародонта проводится после консервативной терапии и направлено на ликвидацию местных причин, поддерживающих воспаление: удаление зубных отложений, в том числе поддесневых. Выскабливание грануляций и деэпитализацию десневого кармана.

Все вмешательства на пародонте возможно разделить на две группы. К первой группе относятся вмешательства, направленные на устранение пародонтального кармана:

1. Кюретаж пародонтального кармана закрытый.

2. Кюретаж пародонтального кармана открытый.

3. Гингивэктомия.

4. Лоскутные операции.

5. Апикально-смещенный лоскут.

Вторая группа включает в себя вмешательства, направленные на устранение нарушений строения мягких тканей преддверия полости рта, которые не только утяжеляют течение воспалительного процесса в пародонте, но в ряде случаев сами являются причинами специфических его поражений. Это:

1. Пластика уздечек и тяжей (френулотомия и френулоэктомия).

2. Вестибулопластика.

3. Операции по устранению рецессий.

Кюретаж.

Целью кюретажа является удаление из пародонтального кармана грануляций, вегетирующего эпителия, распавшейся ткани, зубного камня, пораженного цемента. Выскабливание содержимого пародонтального кармана проводится специальными инструментами.

В результате кюретажа должна быть получена чистая раневая поверхность. Кюретаж показан при наличии карманов глубиной не более 4 мм, плотной десны, в отсутствие костных карманов. При более глубоких карманов предпочтение отдается гингивотомии или гингивэктомии, или одной из лоскутных операций.

Кюретаж противопоказан при наличии острых воспалительных процессов-абсцессов, истонченной и фиброзно измененной десны (независимо от глубины кармана), поскольку фиброзно измененная стенка плохо прирастает к стенке зуба. А также при наличии костных карманов и подвижности зубов 3-4 степени[4].

Гингивэктомия.

Виды:

1. Простая.

2. Радикальная.

3. Частичная.

Показаниями к простой гигивэктомии являются десневые караманы глубиной более 4-5 мм с горизонтальной, равномерной деструкцией альвеолярной кости; гипертрофический гингивит; фиброзное уплотнение десны; необходимость удлинения клинической коронки зуба перед ортопедическим лечением; обеспечение лучшей опоры для зажимов системы коффердама, при лоскутных операциях, при фиброматозе десен.

Гингивэктомия противопоказана при наличии глубоких костных карманов, узкой зоны прикрепленной десны.

Лоскутные операции.

Используется для ликвидации пародонтального кармана, восстановления утраченной опорной ткани, т.е. формирования нового соединительнотканного прикрепления и возобновления роста кости[5].

В основе этих хирургических вмешательств лежит операция по Цешинскому-Видману-Нейману, которая проводится при глубине карманов более 6 мм. Суть заключается в выкраивании и откидывании слизисто-надкостничного лоскута с последующей тщательной обработкой корней зубов, костных карманов, внутренней части лоскута. К настоящему времени предложено несколько десятков модификаций этой операции. Преимуществом этих операций является полное удаление патологически измененных тканей под визуальным контролем, обеспечение более длительной стабилизации процесса в пародонте. Недостатком являются обнажение шеек зубов, некоторая травматичность, снижение высоты альвеолярного отростка, увеличение подвижноти зубов, гиперстезия дентина, косметический дефект[3].

Френулотомия.

Проводится при укороченной уздечке языка путем ее рассечения. Целесообразно эту операцию делать максимально рано – в грудном и детском возрасте.

Френулоэктомия.

Проводится при короткой уздечке языка или губы, вследствие чего в последующем развивается диастема. Проводят два полуовальных вертикально расположенных разреза, иссекая уздечку вместе с компактоостеотомией. Мобилизовав слизистую оболочку по краям раны, последнюю ушивают наглухо[6].

Вестибулопластика.

Проводится при мелком преддверии полости рта и заключается в перемещении мимических мышц, прикрепляющихся к гребню альвеолярного отростка, вглубь преддверия полости рта.

Вестибулопластику применяют с целью создания условий анатомической ретенции полных съемных зубных протезов, для восстановления буферной функции преддверия полости рта при пародонтите фронтальных зубов, в случае мелкого преддверия полости рта, а также при эндоссальной имплантации, когда высокое прикрепление мышц к альвеолярному отростку вызывает ишемию и воспаление десневой манжетки функционирующих дентальных имплантатов. Заживление происходит вторичным натяжением или проводится закрытие раны с помощью свободных трансплантатов слизистой оболочки[2].

Операции по устранению рецессий.

К настоящему времени наиболее часто используют классификацию Мюллера:1 Класс. Рецессия не доходит до слизисто-десневой границы. 2 Класс. Рецессия переходит слизисто-десневую границу. 3 Класс. Потеря прикрепления также апроксимальная (потеря десневых сосочков) 4 Класс. Апроксимальная потеря прикрепления в сочетании с нарушениями положения зуба.

Рецессии 1 и 2 устраняются хирургическим способом. При рецессиях классов 3 и 4 возможно только частичное устранение (Рецессия десны – это изменение уровня поверхности десны относительно поверхности зуба, которое ведет к обнажению корня зуба.) Перед проведением манипуляций необходимо устранить факторы, которые могут быть причинами развития рецессий. В настоящий момент существует множество модификаций хирургических вмешательств по устранению рецессий:

· Коронарно-смещенный лоскут.

· Методика латерально-смещенного лоскута.

· «Конвертная» методика с использованием субэпителиального небного лоскута.

При проведении вмешательств желательно, чтобы толщина слизисто-надкостничного лоскута в области вмешательства была не менее 1,5 мм.

Успех хирургического лечения пародонтита зависит от комплекса мероприятий, включающих консервативную терапию и адекватное ортопедическое лечение

129. Подготовка и техника проведения реплантации 16 зуба.

Реплантация — возвращение в лунку удаленного зуба. Эта операция заключается в извлечении зуба из лунки, удалении патологических тканей из лунки и с поверхности корня зуба, пломбировании каналов зуба, резекции верхушек корней, введении зуба в лунку и фиксации его там. Реплантация зуба проводится чаще при:

· хроническом периодонтите однокорневых зубов, если компактная пластинка лунки разрушена более чем на 1/3 и, таким образом, резекция верхушки корня зуба противопоказана; осложнениях лечения многокорневых зубов при хроническом периодонтите (перфорация корня, отлом эндодонтического инструмента, непроходимые каналы), а резекция верхушки корня зуба невыполнима;

· травме, сопровождающейся вывихом зуба;

· случайном удалении зуба;

· переломе челюсти, когда зуб, находящийся в щели перелома, не может быть запломбирован до верхушки;

· остром одонтогенном периостите челюстей, обострении хронического периодонтита, не подлежащих консервативному лечению (отсроченная реплантация).

Противопоказанием к операции

служат:

1. Патологические состояния, угнетающие процессы регенерации (диабет, алкоголизм, наркомания и др.). Разрушение зуба при его удалении или обработке. Острые воспалительные заболевания периодонта и пародонтоз.

Требования к реплантируемому зубу:

1. Зуб должен иметь хорошо сохранившуюся коронку. Корни зуба не должны быть сильно искривлены или расходиться. Зуб не должен быть поражен глубоким кариозным процессом.

Этапы операции:

Проведение обезболивания.Отслоение круговой связки зуба. Удаление зуба с минимальной травмой для окружающих тканей.Удаленный зуб погружают в теплый раствор хлорида натрия с добавлением антибиотиков. Лунку удаленного зуба очищают от грануляций, промывают растворами антисептиков с антибиотиками и прикрывают стерильным марлевым шариком. Обрабатывают реплантант. Проводится механическая очистка кариозных полостей и корневых каналов, пломбирование с соблюдением правил асептики. Остатки связочного аппарата на зубе не удаляют. Подготовленный зуб погружают в раствор хлорида натрия. Обработка лунки. Удаляют кровяной сгусток, осторожно промывают лунку антисептиками. Помещение зуба в лунку и укрепление его шиной на 3-4 недели.

Пациенту рекомендуется щадящая диета, назначаются анальгетики и антибиотики, с 4-6-го дня — физиопроцедуры. Функция реплантированного зуба сохраняется 2-10 лет и более. Наиболее длительные сроки отмечают при случайном вывихивании зуба из лунки (при опоре элеватором, при падении и т. п.).

130.139. 143.154. 19( Методы временной фиксаций при переломе нижней челюсти. Методы временной иммобилизации верхней челюсти при переломе.) Временные методы закрепления отломков челюстей разделяют на:— внеротовые (бинтовая повязка, подбородочная праща, импровизированные повязки с использованием подручных средств); — внутриротовые (методы межчелюстного лигатурного скрепления, различные по конструкции шины-ложки с «усами»).

Внеротовые методы временной иммобилизации Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная повязка. Ее накладывают при переломах верхней и нижней челюстей. При этом используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проходят через подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. Можно использовать для этой цели сетчатый рукав, косынку или шарф, но это значительно хуже, так как не обеспечивает необходимой жесткости. Применяют и эластичный бинт, накладывая его без натяжения. В отличие от марлевого бинта он не растягивается через 1—2 ч и не ослабляет повязки. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове и часто самостоятельно сползает на лоб или затылок. Теменно-подбородочная повязка Гиппократа, напротив, очень надежно фиксируется на голове и не требует коррекции на протяжении нескольких дней. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Марлевым бинтом делают один-два горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости, обязательно ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после чего накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подбородочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры в лобно-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их соскальзывание (рис. 5.1). Такая повязка может держаться неделю. Конец последнего тура лучше всего закрепить лейкопластырем, но можно разорвать бинт вдоль и концы связать на лбу, чтобы узел не давил при укладывании головы на подушку.

Примечание: наложенная при переломе нижней челюсти повязка не должна быть тугой, так как в этом случае она может способствовать смещению отломков, затруднению дыхания и даже асфиксии. По этому повязка для нижней челюсти должна быть только поддерживающей. При переломе верхней челюсти накладывают тугую повязку, что предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи. Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Праща состоит из матерчатой подбородочной накладки, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Шнурок соединяет концы пращи и служит для регулирования ее длины в соответствии с размером головы больного (рис. 5.2). Повязка проста и удобна и после стирки может использоваться повторно. Не рекомендуется использовать эту повязку при беззубых челюстях и отсутствии зубных протезов. Стандартная повязка для транспортной иммобилизации — жесткая подбородочная праща, применяемая при переломах нижней и верхней челюстей. Она состоит из стандартной безразмерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой пращи с языкообразными выступами и прорезями, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого. Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок. Для предотвращения сдавливания мягких тканей лица в имеющиеся под петлями карманы вводят ватные валики (рис. 5.3). Шапочку надевают на голову и с помощью тесемок регулируют длину ее окружности по размеру головы путем их подтягивания и последующего завязывания узлом на лбу пострадавшего. Если шапочка велика по глубине, то подкладывают вату в специальный карман, расположенный в теменной части шапочки. Пращу заполняют ватно-марлевым вкладышем из гигроскопичного материала, выступающим за пределы пращи, и подкладывают под сломанную нижнюю челюсть. Резиновые кольца надевают на языкообразные выступы пращи и слегка прижимают зубы нижней челюсти к зубам верхней, фиксируя отломки. Во избежание смещения отломков нижней челюсти и создания угрозы асфиксии мягкая и жесткая пращи должны лишь удерживать отломки челюсти от дальнейшего смещения при транспортировке. При установленных переломах верхней челюсти следует усилить тягу эластичных элементов с целью смещения челюсти вверх. Межчелюстное лигатурное скрепление. В клинической практике используют наиболее часто. Для иммобилизации используют проволочные лигатуры, которые должны легко сгибаться, не окисляться и быть недорогими. Данному требованию отвечает бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5-0,6 мм. Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления берут отрезки бронзо-алюминиевой проволоки длиной 7-10 см и инструменты (крампонные щипцы, кровоостанавливающие зажимы типа бильрот, ножницы для разрезания металлической проволоки, анатомический пинцет). Показаниями к наложению межчелюстного лигатурного скрепления является предотвращение смещения отломков и устранение внутрираневой травмы на время транспортировки пострадавшего и на время его обследования, до момента оказания лечебной иммобилизации. Общие правила, соблюдаемые при наложении межчелюстного лигатурного скрепления: иммобилизацию проводят под местным обезболиваниием, предварительно удаляют зубной камень, не используют для межчелюстного лигатурного скрепления подвижные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома, используют устойчивые зубы-антагонисты, проволочные лигатуры скручивают по часовой стрелке. Методы межчелюстного лигатурного скрепления. Сильвермена. Вокруг каждого из двух рядом стоящих зубов проводится бронзо-алюминиевая лигатура и закручивается, затем концы этих двух лигатур также закручиваются. То же проделывается в области зубов-антагонистов. Верхний проволочный жгутик закручивается с нижним, а конец обрезается. Преимущества: простота изготовления. Недостатки: после скручивания лигатур в преддверии рта образуются толстые проволочные жгутики, травмирующие слизистую оболочку; в случае необходимости открыть больному рот и перерезать толстые проволочные жгутики, что довольно трудно. После осмотра полости рта конструкцию приходится переделывать. — Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Айви.Наиболее часто используется в клинической практике, как правило, во всех случаях переломов челюстей. При переломе верхней челюсти межчелюстное лигатурное скрепление дополняют наложением подбородочной пращи, чтобы предотвратить её смещение вниз при непроизвольном опускании нижней челюсти. Преимущества: простота и эффективность, возможность быстрого открывания рта в случае необходимости, без нарушения целостности конструкции. Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну менее удобно по сравнению с методом Айви. Методика отличается тем, что вокруг соседних зубов одного отломка проводят лигатуру в виде «восьмерки» и два её конца скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах-антагонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скручивают и обрезают. Таким образом, общий конец проволоки (жгутик) состоит из четырёх концов. Недостатками метода являются наличие толстого проволочного жгута в преддверии рта, который может травмировать слизистую оболочку, а также необходимость повторного наложения лигатур в случае их поломки или после экстренного срезания лигатур. Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко.В качестве лигатуры используют полиамидную нить. Её проводят вокруг шейки зуба и завязывают узлом на его вестибулярной поверхности. Далее оба конца нити проводят через межзубный промежуток зубовантагонистов из преддверия — в полость рта, затем каждый конец выводят из полости в преддверие рта (дистальнее и медиальнее), подтягивают и связывают между собой узлом, осуществляя иммобилизацию. Преимущество: малая травматичность, высокая эффективность.

Бальнеолечение

Бальнеолечение

Бальнеотерапия получила широкое распространение в виде метода лечение пародонтоза. В настоящее время применяют полоскания и орошения ротовой полости, парафинотерапию, лечение грязями и многое другое.

Парафинотерапия

При пародонтозе парафин используется в виде лечебных повязок, которые наносятся на десну. Оптимальное время ношения – 2-3 часа, так как они не способны сохранять свои свойства длительный срок. Чаще всего под такую повязку закладывается лечебная мазь.

Грязелечение

Аппликация при пародонтозе с использованием лечебной грязи применяется несколько чаще, чем с использованием парафина. Их тепловой эффект сохраняется дольше, а находящиеся в составе микроэлементы проникают в ткани десны.

Краткая инструкция по использованию лечебной грязи:

• Сначала грязь необходимо нагреть до оптимальной температуры около 40-42 градусов;
• Затем ее накладывают на тампоны из марли;
• Далее ротовую полость изолируют от поступления слюны и накладывают тампоны с грязью;
• Аппликация длится 15-20 минут.

Курс состоит из 1-15 посещений. Низкая цена и широкая доступность сделали физиотерапию вариантом выбора при лечении пародонтоза. А комбинация с другими видами терапии позволяет достичь наилучших результатов в самые короткие сроки.

Терапия

Основой лечения пародонтита является устранение инфекции из десневых тканей. В каждом случае стоматолог подбирает индивидуальный курс лечения, обусловленный тяжестью проявления патологии. Пациент должен тщательно выполнять все рекомендации стоматолога в домашних условиях, чтобы способствовать скорейшему избавлению от патологии.

Обратите внимание! Вредные привычки (курение) способствуют обострению патологии и задерживают процесс исцеления.

Как проводится лечение пародонтальных карманов в клинике:

• очищение эмали от мягкого/твердого образования;
• кюретаж (закрытый/лоскутный/открытый);
• вестибулопластика;
• шинирование;
• протезирование.

Стоматолог проводит тщательную профессиональную очистку эмали от налета. Сделать такую чистку в домашних условиях невозможно. Врач использует кюреты и ультразвуковые или ручные скейлеры. Чистка довольно агрессивная, однако, не повреждает прикорневую часть зуба.

Важно! При повышенном скоплении налета на зубах рекомендуется профессиональная чистка зубов дважды в год.

Далее стоматолог полирует поверхность коронки, чтобы предотвратить накопление налета на зубе. Полировка осуществляется лазерным оборудованием либо вручную. Это зависит от аппаратуры, имеющейся в наличии.

После очищения зубов от твердых отложений проводится очищение пародонтальных карманов — кюретаж. Процедура показана при патологии второй степени, когда величина кармана более 3,6 мм.

Кюретаж

Рассмотрим процедуру кюретажа лунки подробно. Кюретаж является хирургической манипуляцией по очистке полостей организма с помощью медицинского инструмента — кюретки. Стоматолог удаляет патологическую ткань и очищает полость от продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов. Иногда кюретка используется для изъятия патологической микрофлоры для лабораторного анализа.

Например, кюретаж проводят после удаления пораженного зуба при пародонтите. Стоматолог устраняет гнойный экссудат, закаменелые отложения и осколки разрушенного моляра.

Кюретаж пародонтального кармана назначают в следующих случаях:

• воспалительные очаги десневой ткани;
• твердые зубные отложения;
• формирование глубокого кармана.

Закрытый кюретаж проводят при убывании десенной ткани не более чем на 4,1 мм, рассечение тканей не проводят. К сожалению, медикаментозными методами невозможно избавить зубы от микробных отложений, поэтому кюретаж является единственным доступным способом очистки зубодесневых карманов.

Открытый кюретаж пародонтальных карманов проводят при убывании десенной ткани более чем на 5-6 мм. Чистку карманов проводят для предупреждения распада тканей челюсти. Операция проводится под местным обезболиванием с помощью разреза участка десны. После очищения тканей от микробных отложений десна ушивается и санируется антисептическими растворами.

При значительном убывании кости (оголение корня) проводят лоскутную операцию, которая отличается от открытого кюретажа и проводится с помощью отслойки ткани десны на всю длину. При данной микро операции проводят восстановление дефицита кости с помощью трансплантата. Для восстановления десневой ткани делают трансплантацию тканей с нёба. Это обеспечивает фиксацию зуба в лунке и предотвращает его выпадение.

Применение лазерного оборудования в разы повышает эффективность проведения микро хирургии на деснах. Во-первых, нет риска кровопотери. Во-вторых, обеспечена высокая степень стерильности. В-третьих, хирург может корректировать и контролировать процесс обработки тканей.

Плюсы и минусы кюретажа

Данная процедура имеет свои положительные и отрицательные стороны, о которых следует знать. К плюсам можно отнести возможность восстановить недостающую часть кости, избавиться от пародонтальных карманов и укрепить зубы в лунке. К тому же, закрытый кюретаж пародонтальных карманов обходится недорого.

Минусы:

• после закрытого кюретажа возможны рецидивы;
• открытая операция длится довольно долго — два часа;
• открытая операция может повредить зубы и слизистую полости рта.

Противопоказания

Операция противопоказана при наличии очагов гнойного воспаления: может появиться абсцесс. Также кюретаж не проводят, если карман достиг кости челюсти. Операцию не назначают в следующих случаях:

• сильное убывание десенной ткани;
• большая шаткость зубов;
• величина кармана более 5,1 мм;
• при фиброзных образованиях.

Операцию не назначают при имеющихся инфекционных заболеваниях в острой форме, а также при патологических нарушениях физиологических функций.

Вестибулопластика

Данная микро операция проводится на нижней челюсти для расширения/углубления преддверия рта при пародонтите хронической формы и иных патологиях. Операция показана при 2, 3 и 4 стадиях заболевания для стабилизации шатающихся зубов в лунке. Также вестибулопластика показана при значительном убывании костной массы: в этом случае трансплантируют биоматериал, активирующий нарастание кости.

Шинирование

Данная операция проводится в целях стабилизации зубов в лунках. Раньше шинирование проводили с помощью установки металлических протезов, современная стоматология обладает уникальными методами объединения зубов в единую систему с помощью ортодонтического оборудования. Материал шин может быть различным:

• шелк;
• полиэтилен;
• стекловолокно;
• арамидная нить.

Шинирование может быть как постоянным, так и временным. Временное применяют при небольшой подвижности зубов на начальном этапе заболевания. Постоянное шинирование показано при риске утраты зубов.

Стекловолокно скрепляет собой весь зубной ряд — и подвижные, и устойчивые зубы. Сначала ортодонт выпиливает полоску на зубах, затем в нее укладывается стекловолоконная лента и заливается скрепляющим раствором. Нижние зубы шинируют с тыльной стороны, верхние — с фронтальной части.

Лента из стекловолокна довольно эстетично выглядит, поэтому не доставляет дискомфорт при общении. Также стекловолоконная лента решает проблему с большим расстоянием между зубами. При сильной шаткости зубов вместо ленты используют арамидную нить, отличающуюся высокой прочностью.